Chirurgia della cornea

La cornea è un tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore dell’occhio e ha la funzione di assicurare il passaggio della luce verso le strutture interne dell’occhio. Quando la cornea è danneggiata in seguito a traumi o malattie, perde la sua trasparenza, le immagini non sono chiare e la vista ne risulta compromessa. Le patolologie corneali determinano una riduzione della qualità visiva non solo per la perdita di trasparenza della cornea stessa ma anche per variazione della forma (come nel caso del cheratocono).

Diverse quindi sono le patologie che possono colpire questa porzione dell’occhio richiedendo un successivo intervento chirurgico: leucomi corneali, scompensi endoteliali, cheratocono, degenerazione marginale pellucida, traumi etc.

Il cheratocono è una patologia della cornea che determina uno sfiancamento centrale della cornea (ectasia) che progressivamente riduce lo spessore corneale fino in alcuni casi a determinarne la perforazione. Questa patologia colpisce sia gli uomini sia le donne in giovane età e si manifesta generalmente durante la pubertà, arrestandosi intorno ai 40 anni. Ci sono forme però che insorgono più tardi, altre che continuano a progredire ed infine nel c.d. cheratocono frusto si hanno forme non progressive. È difficile quindi dare una regola generale, ogni caso va inquadrato singolarmente.

Il problema si rende evidente quando la parte centrale della cornea inizia ad assottigliarsi e ad incurvarsi progressivamente verso l'esterno, deformandosi a forma di cono. La curvatura irregolare che si viene a creare, cambia il potere rifrattivo della cornea producendo distorsioni delle immagini ed una visione confusa sia da vicino che da lontano.

Questi cambiamenti producono, inoltre, il sovvertimento della normale disposizione delle proteine corneali, disposizione che consente la perfetta trasparenza del tessuto corneale. Tale alterazione nella disposizione delle proteine corneali produce inoltre delle cicatrici che contribuiscono a distorcere ulteriormente le immagini. In alcuni casi esse divengono così dense ed opache da impedire il passaggio della luce, causando un senso di abbagliamento estremamente fastidioso. Ad oggi, nonostante numerosi studi in materia, non sono ancora state individuate con certezza le cause del cheratocono. Gli studi più accreditati suggerirebbero un fattore genetico come etiopatogenesi del cheratocono:

una anormalità congenita della cornea dovuta ad una alterazione genetica, circa il 7% dei portatori di cheratocono infatti ha una storia familiare di presenza di cheratocono. Attualmente il cheratocono può essere fronteggiato con un intervento di cross-linking e nei casi più evoluti della patologia con il trapianto di cornea.

 

La degenerazione marginale pellucida (PMD) – è una patologia ad eziologia ancora sconosciuta, generalmente bilaterale che colpisce i pazienti di età compresa tra i 20 ed i 50 anni. Si presenta con un assottigliamento della parte inferiore della cornea che si estende a ore 4 e a ore 8, questo determina la presenza di un astigmatismo irregolare controregola che fa si che la visione diventi sfocata.  La PMD è stata osservata in appartenenti allo stesso gruppo familiare, facendo ipotizzare una componente genetica anche per questa patologia. Una corretta diagnosi di PMD può essere realizzata con l'esecuzione di una topografia corneale (la forma della superficie della cornea) e di una pachimetria corneale (spessore corneale).

L'esordio della malattia è visto di solito in età adulta. Molti casi lievi di PMD non vengono diagnosticati in fase precoce e sono molte volte rilevati durante la consulenza per la chirurgia laser refrattiva. La progressione della PMD è abbastanza lenta e spesso la patologia si può stabilizzare. L'uso di lenti a contatto può in taluni casi essere una soluzione per la correzione ottica.

I principali interventi chirurgici a carico della cornea sono :


·          il trapianto di cornea (PK, DALK, DSAEK)

 

·          il cross linking

 

·          l’impianto di anelli intrastromali

 

Il trapianto di cornea viene effettuato a seconda dei singoli casi secondo tecniche diverse dalla più tradizionale cheratoplastica perforante alle più innovative  cheratoplastiche lamellari come la DALK e la DSAEK.

 

Nella DALK l'esecuzione del trapianto di cornea avviene asportando solo la superficie e lo stroma interno della cornea stessa, senza toccare perciò il tessuto endoteliale interno, una membrana sottilissima la cui sostituzione è la principale causa dei rigetti. Ovviamente ciò è possibile solo nei casi in cui l’endotelio risulta risparmiato dalla patologia. La DSAEK viceversa rappresenta un trapianto del solo endotelio, mantenendo gli altri strati corneali del ricevente. I trapianti di cornea vengono effettuati in day hospital senza necessità di ricovero.

Il cross linking è una nuova tecnica non invasiva per bloccare la progressione del cheratocono al fine di evitare un’eventuale trapianto di cornea. Il trattamento consiste nell’irradiamento della cornea con luce UVA previa istillazione di riboflavina. Grazie all’azione ‘aggregante’ della riboflavina l’irradiazione con i raggi UVA porta all’intreccio e al rinforzo degli strati superficiali ed intermedi della cornea, che diventa così più resistente. In un certo numero di casi, oltre a bloccare - e in qualche caso migliorare lo sfiancamento corneale caratteristico del cheratocono, tale trattamento si è dimostrato utile nel ridurre l’astigmatismo.

Gli anelli intrastromali o INTACS o ICR rappresentano un ulteriore strumento nella chirurgia della cornea, con possibilità applicative in continua evoluzione. Oltre alla correzione della miopia lieve, sono stati impiegati in pazienti con cheratocono ed in pazienti già sottoposti a chirurgia refrattiva al fine di migliorare risultati non soddisfacenti. Essi preservano non solo la zona ottica, ma anche le opzioni refrattive future del paziente, in quanto l’intervento ha le caratteristiche della rimovibilità . L'intervento consiste nell'impiantare all'interno della cornea, nello spessore corneale, degli anellini di materiale plastico rigido, i quali hanno lo scopo di rinforzare la cornea stessa esattamente nei punti di maggiore debolezza e/o di appiattire il profilo della lente corneale in corrispondenza della zona ottica.