Chirurgia dei vizi di refrazione Napoli

La chirurgia dei vizi refrattivi ( miopia, ipermetropia,  astigmatismo  e presbiopia) è attualmente la chirurgia più effettuata al mondo e non solo in ambito oculistico.

Nella maggior parte dei casi per la correzione dei suddetti difetti viene utilizzato il Laser ad eccimeri che si serve di un laser ad elevata energia per vaporizzare il tessuto corneale in modo da modificarne la forma e quindi eliminare il difetto visivo.

 

Il Laser ad eccimeri è in grado di correggere la maggior parte dei vizi di refrazione a patto che vi siano le giuste condizioni anatomocliniche che ci faranno eseguire un intervento

 scevro da rischi.

 

Oltre ad un’accurata visita con misurazione della vista, realizzata anche in ciclopegia (dilatando la pupilla del paziente), è opportuno effettuare una topografia corneale (meglio se con un Pentacam), una pachimetria corneale (misurazione dello spessore della cornea) ed  una pupillometria. Tali esami permettono di escludere condizioni anatomiche che potrebbero determinare l’insorgenza di complicanze postoperatorie.

L’intervento si effettua in anestesia topica (mediante instillazione di gocce di anestetico), è ambulatoriale e fondamentalmente indolore.

Le tecniche che si utilizzano con il Laser ad eccimeri sono fondamentalmente tre:

 

     ·          la PRK, attualmente la tecnica più utilizzata, consistente nella rimozione preliminare dell’epitelio della cornea per poi far agire il   laser sullo stroma corneale che ne modifica la curvatura, ha una bassissima incidenza di complicanze e comporta bruciore e sensazione di corpo estraneo nelle 48/72 ore successive;

     ·          la Lasik, che prevede la creazione di uno sportello corneale, costituito dall’epitelio e un sottile strato di stroma, creato o da un microcheratomo dotato di lama o da un laser (intralase), che viene sollevato e, dopo aver fatto agire il laser sullo stroma corneale, viene riposizionato nella posizione iniziale;

 

·   Di ultima introduzione il Femtolasik. Un laser che sfrutta una nuova tecnologia nel campo dei trapianti di cornea lamellari e della chirurgia refrattiva

  A differenza della tecnica LASIK tradizionale che veniva effettuato un taglio con una lama da bisturi , con il laser Femtosecondo, il taglio viene fatto con il laser, con una precisione al millesimo di millimetro senza sviluppo di calore, a tutto vantaggio della sicurezza . Il laser pulsato a femtosecondi, è un laser a luce infrarossi con spots della grandezza di pochi micron e di breve durata, inferiore rispetto ai laser ad eccimeri.

  Sfruttando la precisione di taglio , il laser trova applicazione come sostituto del microcheratomo nella creazione del   sottile  sportellino  corneale  di 100 microns , che   si crea quando viene eseguita una Lasik.

 

  Il Femtolaser è utilizzato nella preparazione dei tunnel corneali, preparatori all’inserimento degli anelli intrastromali per la correzione del cheratocono.

 

Nel trapianto  di cornea permette di personalizzare il trattamento alla singola cornea, variando sia la profondità  che  la conformazione  del taglio

 

·   Corregge i tre più diffusi difetti visivi: miopia, ipermetropia ed astigmatismo

   In via sperimentale  i trattamenti intracorneali per la correzione dell presbiopia.

   I risultati sono molto incoraggianti e se saranno confermati si potrà risolvere anche il problema della presbiopia. Un  problema delle persone con età superiore ai 40 anni che sono obbligati ad utilizzare occhiali per la visione da vicino. 

 

·   Il recupero è rapidissimo, il giorno successivo all'intervento, la gran parte dei pazienti operati è in grado di vedere 10/10.

 

·   Nel post-operatorio si possono verificare alcune ore di disagio ma si è già in grado di riprendere le proprie normali attività.

   Con la tecnica precedente di PRK, ad oggi ancora valida, si verificano alcune volte dolori e bruciori ed il recupero è più  lento.

   ·    la Lasek, consistente in una lasik in cui lo sportello è costituito solo dall’epitelio.

 

 

Ognuna di queste tre tecniche ha dei vantaggi e degli svantaggi e spetta allo specialista giudicare quale di esse sia più consona al caso.

Quando i difetti della vista superano le capacità di correzione del laser ad eccimeri, bisogna ricorrere a tecniche alternative, quali l’inserzione intraoculare di lenti correttive associate o meno alla sostituzione del cristallino naturale. Anche in questo caso la valutazione della soluzione più idonea è a discrezione del chirurgo.

La cataratta è, nella maggior parte dei casi, un disturbo legato al processo d’invecchiamento dell’occhio. La cataratta consiste nella progressiva opacizzazione di una lente che si trova all’interno dell’occhio che si chiama cristallino.



Sintomi della Cataratta


I primi sintomi dell'insorgenza di una cataratta sono principalmente:

  • annebbiamento della vista
  • calo della vista
  • fastidio in presenza di fonti luminose
  • aloni attorno alle luci
  • insorgenza di una miopia od il peggioramento di una miopia già presente

Una volta presentatasi una riduzione della vista provocata da una cataratta, l’unico modo per recuperare la nitidezza delle immagini è l’asportazione chirurgica.

Attualmente l’intervento di cataratta si effettua in anestesia topica (mediante instillazione di gocce di anestetico), è ambulatoriale e subito dopo il paziente è in grado, quasi immediatamente, di riprendere le proprie attività.

La tecnica operatoria facoemulsificazione utilizza gli ultrasuoni che frantumano il cristallino e ne consentono l’aspirazione attraverso microincisioni nell’ordine dei due millimetri (chirurgia microincisionale).

Il cristallino naturale viene sostituito con una lente artificiale IOL (Intra Ocular Lens) che è ben tollerata dall’organismo e non dà luogo a fenomeni di rigetto. Il materiale inalterabile e di lunga durata la rende utilizzabile anche in pazienti giovani. La IOL può avere svariate caratteristiche: dalla più semplice IOL monofocale di utilizzo comune, alle lenti di alta qualità ottica con superfici asferiche e trattamenti anti UV, fino ad arrivare alle recenti ed innovative lenti accomodative o multifocali, che consentono il recupero della funzionalità visiva senza l’ausilio di occhiali sia nella visione per lontano che in quella per vicino.

Le IOL “Asferiche” compensano l’aberrazione sferica della cornea, migliorano il contrasto e sono capaci quindi di dare una migliore qualità visiva soprattutto a pupilla medio grande.
Con queste lenti si ha una aumentata percezione dei dettagli specie in condizioni di luminosità critica (nebbia, di sera in ambienti chiusi e alla guida, ecc.).
Inoltre l’aumento della percezione del contrasto di cui sono capaci questi cristallini artificiali asferici possono essere di grande aiuto nelle maculopatie e nel glaucoma, entrambe patologie che riducono il contrasto.

Tra le IOL Premium esistono poi le lenti “multifocali” e quelle “accomodative” che con meccanismi diversi risolvono il problema della presbiopia consentendo una notevole libertà dagli occhiali grazie ad una buona visione sia da lontano che da vicino.

Infine esistono le IOL “toriche” che vengono utilizzate quando operiamo di cataratta un paziente con un difetto astigmatico almeno superiore alla diottria  e che risolvono in modo eccellente la preesistente ametropia del paziente.

Naturalmente il cristallino più idoneo da impiantare è individuato dal chirurgo oculista che opera la scelta considerando le caratteristiche anatomiche e il profilo professionale del paziente.


L’intervento è indolore e le complicanze possibili sono ormai rare e legate prevalentemente all’eccessiva “ maturazione “ della cataratta che, essendo in tal modo molto dura, richiede una maggiore energia ultrasonica per essere frantumata.

E’ opportuno pertanto farsi consigliare dal proprio specialista di fiducia per stabilire il momento giusto per eseguire l’intervento.


VIA LA CATARATTA E GLI OCCHIALI, CON UN SOLO INTERVENTO

Il Glaucoma è una malattia grave caratterizzata da un aumento della pressione oculare che, pur non dando sintomi immediati avvertibili dal paziente, provoca  con l’andare del tempo un costante danno del campo visivo.

 

Nel passato veniva talvolta chiamato anche il “ladro silenzioso della vista” proprio perché nelle prime fasi  i sintomi sono assolutamente inavvertibili dal paziente, ma quando ormai la malattia è in stadio avanzatissimo il restringimento del campo visivo è tale che il paziente può perdere la vista.

 

L’elevata pressione intraoculare nel tempo danneggia il nervo ottico in maniera irreversibile, restringendo appunto il campo visivo. Questo è il motivo principale per cui la prevenzione è particolarmente importante. La misurazione della pressione dell’occhio (tonometria), effettuata con regolarità, può evitare problemi veramente seri consentendo di intervenire tempestivamente per tenere la patologia sotto controllo.

 


 COME CURARE IL GLAUCOMA?

 

 La terapia è mirata a compensare il tono oculare ed è basata sull'uso di farmaci, trattamenti laser ed interventi chirurgici.

 

Terapia medica: solitamente i farmaci vengono somministrati localmente sotto forma di collirio o di gel e mirano a ridurre la produzione di umor acqueo e/o aumentarne il deflusso. Talvolta i soli colliri, anche combinati fra di loro, non bastano e possono essere associati a terapia sistemica (compresse).

 

Terapia laser: quando l'uso di colliri e/o compresse risulti poco efficace o mal tollerato, si può ricorrere a queste terapie.

 

- Nel caso di "glaucoma ad angolo chiuso" si utilizza l’Iridotomia Yag Laser.

- Nel caso di "glaucoma cronico ad angolo aperto", si utilizza invece il Laser per la Trabeculoplastica Selettiva (SLT).

 

Terapia chirurgica: svariati gli interventi.

 

 La chirurgia del glaucoma è di solito riservata a quei pazienti nei quali la terapia farmacologica e/o i trattamenti laser (iridotomia yag laser o laser per la trabeculoplastica selettiva SLT) non risultino efficaci nell'abbassare la pressione intraoculare, o nel caso di pazienti che non tollerano i farmaci per il glaucoma oppure più semplicemente non eseguono correttamente la terapia.

 

Alcuni interventi agiscono limitando la produzione di umore acqueo attraverso una distruzione parziale dei processi ciliari mediante energia laser o mediante congelamento (ciclocriotrattamento) e sono in genere riservati a casi particolari.

 

La maggior parte degli interventi mira, invece, ad aumentare il deflusso di umore acqueo dall'occhio. Ciò può essere ottenuto, nella pratica, utilizzando valvole o impianti drenanti oppure creando una minuscola "breccia" nella parete oculare.

 

Dei vari interventi, quello più eseguito è la Trabeculectomia. Questo intervento consiste nel sollevamento di un sottile “sportello” di sclera, nell'esecuzione di un foro a tutto spessore che permetta al liquido intraoculare di avere una facile via di deflusso, ed infine nella sutura delicata dello sportello sclerale e della congiuntiva. Questa tecnica fornisce risultati molto soddisfacenti, in combinazione conl'introduzione di valvole che hanno la funzione di garantire il drenaggio necessario. Le valvole sono di materiale plastico e vengono inserite a permanenza sotto la congiuntiva.

 

Un’ulteriore opzione chirurgica è la sclerectomia profonda con la quale non si crea una fistola diretta con la camera anteriore, ma si assottiglia la sclera dietro al trabecolato, in modo tale che l'umor acqueo percoli e finisca nello spazio sottocongiuntivale. La sclerectomia profonda è indicata in caso di glaucoma scompensato e/o di pazienti giovani, dal momento che la riduzione pressoria è importante e duratura nel tempo.

La degenerazione maculare senile è la principale causa di cecità legale nei Paesi industrializzati.

Essa si può presentare in due forme: la forma secca o atrofica e la forma umida.

La forma secca è a lenta evoluzione e non richiede una terapia chirurgica o parachirurgica ma necessita di somministrazione di prodotti antiossidanti che, se assunti per lunghi periodi, sono in grado di rallentare la progressione della malattia.



Nella forma umida si sviluppano dei vasi sanguigni anomali che porteranno alla distruzione della parte centrale della retina (macula).

In questo caso l’evoluzione della patologia è piuttosto rapida ma fortunatamente è possibile una terapia, che consiste nell’iniezione intraoculare di farmaci in grado di far regredire la neoproliferazione vascolare.

Tali farmaci (anti VEGF) molto spesso richiedono, per essere efficaci, ripetute somministrazioni da effettuarsi da 4 a 6 settimane l’una dall’altra.

Quelli attualmente più usati sono: il 3D Bevacizumab, il 3D Ranibizumab, il 3DPegaptanib.

 

 

La degenerazione maculare senile richiede, per ottenere i migliori risultati terapeutici, una diagnosi precoce quindi è opportuno, dopo il cinquantacinquesimo anno d’età, controllare periodicamente la salute della propria retina, mediante un esame del fondo oculare, in modo da consentire allo specialista di effettuare la diagnosi prima possibile.

 

Gli esami di ausilio nella diagnosi e nel follow-up di tali patologie sono: l’OCT, la  Microperimetria computerizzata, la Fluorangiografia e la Angiografia al verde indocianina.

Anche in questo caso spetta all’oculista decidere i tempi e gli esami da effettuare.



La cornea è un tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore dell’occhio e ha la funzione di assicurare il passaggio della luce verso le strutture interne dell’occhio. Quando la cornea è danneggiata in seguito a traumi o malattie, perde la sua trasparenza, le immagini non sono chiare e la vista ne risulta compromessa. Le patolologie corneali determinano una riduzione della qualità visiva non solo per la perdita di trasparenza della cornea stessa ma anche per variazione della forma (come nel caso del cheratocono).

Diverse quindi sono le patologie che possono colpire questa porzione dell’occhio richiedendo un successivo intervento chirurgico: leucomi corneali, scompensi endoteliali, cheratocono, degenerazione marginale pellucida, traumi etc.

Il cheratocono è una patologia della cornea che determina uno sfiancamento centrale della cornea (ectasia) che progressivamente riduce lo spessore corneale fino in alcuni casi a determinarne la perforazione. Questa patologia colpisce sia gli uomini sia le donne in giovane età e si manifesta generalmente durante la pubertà, arrestandosi intorno ai 40 anni. Ci sono forme però che insorgono più tardi, altre che continuano a progredire ed infine nel c.d. cheratocono frusto si hanno forme non progressive. È difficile quindi dare una regola generale, ogni caso va inquadrato singolarmente.

Il problema si rende evidente quando la parte centrale della cornea inizia ad assottigliarsi e ad incurvarsi progressivamente verso l'esterno, deformandosi a forma di cono. La curvatura irregolare che si viene a creare, cambia il potere rifrattivo della cornea producendo distorsioni delle immagini ed una visione confusa sia da vicino che da lontano.

Questi cambiamenti producono, inoltre, il sovvertimento della normale disposizione delle proteine corneali, disposizione che consente la perfetta trasparenza del tessuto corneale. Tale alterazione nella disposizione delle proteine corneali produce inoltre delle cicatrici che contribuiscono a distorcere ulteriormente le immagini. In alcuni casi esse divengono così dense ed opache da impedire il passaggio della luce, causando un senso di abbagliamento estremamente fastidioso. Ad oggi, nonostante numerosi studi in materia, non sono ancora state individuate con certezza le cause del cheratocono. Gli studi più accreditati suggerirebbero un fattore genetico come etiopatogenesi del cheratocono:

una anormalità congenita della cornea dovuta ad una alterazione genetica, circa il 7% dei portatori di cheratocono infatti ha una storia familiare di presenza di cheratocono. Attualmente il cheratocono può essere fronteggiato con un intervento di cross-linking e nei casi più evoluti della patologia con il trapianto di cornea.

 

La degenerazione marginale pellucida (PMD) – è una patologia ad eziologia ancora sconosciuta, generalmente bilaterale che colpisce i pazienti di età compresa tra i 20 ed i 50 anni. Si presenta con un assottigliamento della parte inferiore della cornea che si estende a ore 4 e a ore 8, questo determina la presenza di un astigmatismo irregolare controregola che fa si che la visione diventi sfocata.  La PMD è stata osservata in appartenenti allo stesso gruppo familiare, facendo ipotizzare una componente genetica anche per questa patologia. Una corretta diagnosi di PMD può essere realizzata con l'esecuzione di una topografia corneale (la forma della superficie della cornea) e di una pachimetria corneale (spessore corneale).

L'esordio della malattia è visto di solito in età adulta. Molti casi lievi di PMD non vengono diagnosticati in fase precoce e sono molte volte rilevati durante la consulenza per la chirurgia laser refrattiva. La progressione della PMD è abbastanza lenta e spesso la patologia si può stabilizzare. L'uso di lenti a contatto può in taluni casi essere una soluzione per la correzione ottica.

I principali interventi chirurgici a carico della cornea sono :


·          il trapianto di cornea (PK, DALK, DSAEK)

 

·          il cross linking

 

·          l’impianto di anelli intrastromali

 

Il trapianto di cornea viene effettuato a seconda dei singoli casi secondo tecniche diverse dalla più tradizionale cheratoplastica perforante alle più innovative  cheratoplastiche lamellari come la DALK e la DSAEK.

 

Nella DALK l'esecuzione del trapianto di cornea avviene asportando solo la superficie e lo stroma interno della cornea stessa, senza toccare perciò il tessuto endoteliale interno, una membrana sottilissima la cui sostituzione è la principale causa dei rigetti. Ovviamente ciò è possibile solo nei casi in cui l’endotelio risulta risparmiato dalla patologia. La DSAEK viceversa rappresenta un trapianto del solo endotelio, mantenendo gli altri strati corneali del ricevente. I trapianti di cornea vengono effettuati in day hospital senza necessità di ricovero.

Il cross linking è una nuova tecnica non invasiva per bloccare la progressione del cheratocono al fine di evitare un’eventuale trapianto di cornea. Il trattamento consiste nell’irradiamento della cornea con luce UVA previa istillazione di riboflavina. Grazie all’azione ‘aggregante’ della riboflavina l’irradiazione con i raggi UVA porta all’intreccio e al rinforzo degli strati superficiali ed intermedi della cornea, che diventa così più resistente. In un certo numero di casi, oltre a bloccare - e in qualche caso migliorare lo sfiancamento corneale caratteristico del cheratocono, tale trattamento si è dimostrato utile nel ridurre l’astigmatismo.

Gli anelli intrastromali o INTACS o ICR rappresentano un ulteriore strumento nella chirurgia della cornea, con possibilità applicative in continua evoluzione. Oltre alla correzione della miopia lieve, sono stati impiegati in pazienti con cheratocono ed in pazienti già sottoposti a chirurgia refrattiva al fine di migliorare risultati non soddisfacenti. Essi preservano non solo la zona ottica, ma anche le opzioni refrattive future del paziente, in quanto l’intervento ha le caratteristiche della rimovibilità . L'intervento consiste nell'impiantare all'interno della cornea, nello spessore corneale, degli anellini di materiale plastico rigido, i quali hanno lo scopo di rinforzare la cornea stessa esattamente nei punti di maggiore debolezza e/o di appiattire il profilo della lente corneale in corrispondenza della zona ottica.

La retina è un tessuto nervoso che riveste la parete posteriore interna dell’occhio ed è direttamente responsabile della “percezione” delle immagini che noi vediamo. La retina ha una porzione centrale detta macula, che è deputata alla visione più definita, quale quella utilizzata nella lettura e nel riconoscimento dei dettagli del viso, ed una porzione periferica utilizzata per la visione laterale. A diretto contatto con la retina vi è poi il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie il bulbo oculare.


Diverse sono le patologie  vitreo-retiniche che richiedono un intervento chirurgico:

 

1.              il distacco di retina

 

2.              il foro maculare

 

3.              il pucker maculare o membrana epiretinica

 

4.              la retinopatia diabetica proliferante (emovitreo)

 

5.              la degenerazione maculare senile in forma essudativa.

 

Il distacco di retina consiste nella separazione della retina dalla superficie posteriore dell’occhio, in tal modo si perde il supporto vascolare e vengono quindi a mancare alla retina le sostanze nutritive. Il distacco è un’urgenza chirurgica perché se la retina non viene “riattaccata” perde la propria funzionalità.

 

Il foro maculare consiste in una rottura a livello della macula, la porzione centrale della retina, dovuta ad una trazione del gel vitreale. Può essere classificato in diversi stadi (I,II,III) a seconda della gravità. Va trattato anche negli stadi iniziali per evitare il progredire della patologia.

 

 

 

Il pucker maculare è un “raggrinzimento” della retina dovuto alla presenza di una membrana che si forma sulla sua superficie (membrana epiretinica). La membrana altera la circolazione retinica e disturba la visione deformando le immagini.

 

La retinopatia diabetica proliferante è la forma più grave di retinopatia dovuta al diabete. È  caratterizzata dalla formazione di neovasi della retina e/o del disco ottico che tendono a rompersi e a sanguinare. Il trattamento inizialmente consiste nella fotocoagulazione con laser delle aree ischemiche, che mira a bloccare lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni anomali. In alcuni casi però questo trattamento non è sufficiente, si può verificare un’emorragia che dalla retina invade lo spazio in cui si trova il gel vitreale (emovitreo). Se l’emovitreo non si riassorbe spontaneamente si deve ricorrere ad un intervento chirurgico di vitrectomia al fine di  evitare un distacco trattivo della retina.



La degenerazione maculare senile è la principale causa di cecità legale nei Paesi industrializzati. Essa si può presentare in due forme: la forma secca o atrofica e la forma umida.

 

La forma secca è a lenta evoluzione e non richiede una terapia chirurgica o parachirurgica ma necessita di somministrazione di prodotti antiossidanti che, se assunti per lunghi periodi, sono in grado di rallentare la progressione della malattia.

 

Nella forma umida si sviluppano dei vasi sanguigni anomali che porteranno alla distruzione della parte centrale della retina (macula). In questo caso l’evoluzione della patologia è piuttosto rapida ma fortunatamente è possibile una terapia, che consiste nell’iniezione intraoculare di farmaci in grado di far regredire la neoproliferazione vascolare. Tali farmaci (anti VEGF) molto spesso richiedono, per essere efficaci, ripetute somministrazioni da effettuarsi da 4 a 6 settimane l’una dall’altra. Quelli attualmente più usati sono il 3D Bevacizumab, il 3D Ranibizumab, il 3DPegaptanib.

Di ultima introduzione il Femtolasik, a differenza della tecnica LASIK tradizionale in cui viene effettuato un taglio con una lama da bisturi , con il laser Femtosecondo, il taglio viene fatto con il laser. Corregge i tre più diffusi difetti visivi: miopia, ipermetropia ed astigmatismo In via sperimentale i trattamenti intracorneali per la correzione dell presbiopia. Un problema delle persone con età superiore ai 40 anni che sono obbligati ad utilizzare occhiali per la visione da vicino. Il recupero è rapidissimo, il giorno successivo all'intervento, la gran parte dei pazienti operati è in grado di vedere 10/10. Nel post-operatorio si possono verificare alcune ore di disagio ma si è già in grado di riprendere le proprie normali attività.


Il cross linking è una nuova tecnica non invasiva per bloccare la progressione del cheratocono al fine di evitare un’eventuale trapianto di cornea. Il trattamento consiste nell’irradiamento  della cornea con luce UVA previa istillazione di riboflavina. Grazie all’azione ‘aggregante’ della riboflavina  l’irradiazione con i raggi UVA porta all’intreccio e al rinforzo degli strati superficiali ed intermedi della cornea, che diventa così più resistente. In un certo numero di casi, oltre a bloccare - e in qualche caso migliorare lo sfiancamento  corneale caratteristico del cheratocono, tale trattamento si è dimostrato utile nel ridurre l’astigmatismo.


Il trapianto di cornea viene effettuato a seconda dei singoli casi secondo tecniche diverse dalla più tradizionale cheratoplastica perforante alle più innovative  cheratoplastiche lamellari come la DALK e la DSAEK. 

Nella DALK l'esecuzione del trapianto di cornea avviene asportando solo la superficie e lo stroma interno della cornea stessa, senza toccare perciò il tessuto endoteliale interno, una membrana sottilissima la cui sostituzione è la principale causa dei rigetti. Ovviamente ciò è possibile solo nei casi in cui l’endotelio risulta risparmiato dalla patologia. La DSAEK viceversa rappresenta un trapianto del solo endotelio, mantenendo gli altri strati corneali del ricevente. I trapianti di cornea vengono effettuati in

day hospital senza necessità di ricovero.